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La télémédecine et l’intelligence artificielle : un rendez-vous à ne pas manquer !

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L’usage des sciences et techniques de l’information en médecine et plus largement en santé a nourri le progrès médical dans le dernier quart du XXe siècle. A partir de 1973, avec la mise au point par Hounsfield du scanner à rayons X, les images numériques envahissent le monde de l’imagerie médicale pour ensuite contaminer toute la médecine[1]. Après le scanner X, d’autres techniques d’imagerie numérisée apparaissent : l’angiographie digitalisée, les ultrasons, la résonance magnétique nucléaire, la tomographie par positrons, la magnéto-encéphalographie, etc. Désormais qualifiée de technoscience, l’imagerie médicale doit au numérique l’amélioration de l’efficacité diagnostique en améliorant la connaissance, en cernant de plus près le réel (reconstruction 3D, identification des tissus malades), en guidant le geste thérapeutique opératoire (robotique, image augmentée) tout en minimisant le risque pour le patient et l’opérateur.

 

Dans la même période, le développement des systèmes d’information informatisés, longtemps espérés pour aider la décision du professionnel, marque le pas dans les établissements hospitaliers et en médecine ambulatoire. En effet, ils demandent d’abord un investissement en termes de recueil et de traçabilité des données, travail fastidieux considéré comme administratif, pourtant préalable à la constitution des bases de connaissance. Avec l’opération Lindbergh, le 7 septembre 2001, le numérique fait une nouvelle entrée remarquée en vidéochirurgie robotisée : une ablation de la vésicule biliaire (cholecystectomie) est réalisée, avec succès, par une équipe chirurgicale située à New York sur une patiente se trouvant dans un service des Hôpitaux universitaires de Strasbourg. C’est la première fois dans l’histoire de la chirurgie que les délais de transmission liés à la distance sont maîtrisés afin de rendre possible une telle opération. La téléchirurgie est née. De 1970 à 2020, un demi-siècle d’évolution de l’usage de l’informatique et des sciences du numérique pour assurer le professionnel et le patient et de porter le bon diagnostic, de proposer la thérapeutique optimale ou de sécuriser un geste dans les situations courantes ou exceptionnelles à distance. Après l’imagerie, c’est désormais la médecine et plus largement la santé qui a pris le chemin d’intégrer au plus proche du temps réel de la décision les défis de l’univers des technosciences. La transmission (internet des objets) et l’accumulation des données structurées (données de soins et données de vie courante, données captées ou données inférées, données de l’individu ou données d’environnement), le traitement des données hétérogènes et du langage naturel, les performances des microprocesseurs et les capacités de stockage ont permis la (re)naissance de l’intelligence artificielle sur données massives.

 

Qu’il est bien loin le temps quand on enseignait, au début des années 90, le PROLOG (PROgrammation LOGique), le LISP (list processing) et les premiers modèles de réseaux de neurones. La littérature spécialisée mettait à l’honneur les systèmes experts et l’ingénierie des connaissances, bases de l’intelligence artificielle[2]. Qu’il est bien loin le temps, lorsque Centre de Télémédecine de la Faculté de Médecine de Nice a été créé, sous l’impulsion novatrice de ses Doyens, les professeurs Rampal puis Benchimol, des professeurs Blaive et Chatel expérimentateurs de la première heure, des professeurs Raucoules et de votre serviteur pour leur adaptation au secteur de la formation. La première expérimentation de télépsychiatrie dans les Alpes-Maritimes a vu le jour en son sein conduite par les Dr Lambotin et Stab. C’est ce dernier qui a publié son évaluation en 2001 dans une thèse inaugurale[3]. Dans le même temps, les neurochirurgiens du CHU de Nice, sous la direction du professeur Paquis, mettaient en place une application territoriale d’expertise à distance d’interprétation d’imagerie intracérébrale (vasculaire et/ou post-traumatique). En 2002, ils s’interrogeaient sur les modalités d’une évaluation systémique de cette nouvelle modalité de soins[4].

 

Comme dans toute évolution des innovations, les vingt années qui nous séparent de ces premiers travaux, ne font que traduire les étapes classiques de la « hype curve » décrite par le Gartner group[5]. La Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2018 met fin au caractère expérimental de la télémédecine et fait entrer la téléconsultation dans le droit commun de l’assurance maladie[6]. Le décret d’application du 19 octobre 2010 de la loi « Hôpital, Patient, Santé et Territoire » (HPST), définit cinq actes médicaux réalisables en télémédecine, ainsi que leurs conditions de mise en œuvre : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance médicale, la téléassistance et la régulation sanitaire. La télémédecine a été conçue comme une solution possible aux principaux problèmes qui se posent actuellement en matière de santé publique (maîtrise des dépenses de santé, lutte contre les déserts médicaux). Elle ne se substitue pas aux pratiques médicales traditionnelles. Elle peut faciliter l’accès de la population à des soins de proximité, pallier le manque de personnel de santé et renforcer les missions des établissements isolés.

 

En 2019, la Haute Autorité de Santé (HAS) a produit en 2019 des recommandations[7] pour « mettre le numérique au service de la qualité des soins et des accompagnement » et « faciliter le travail des professionnels, la coordination, la pertinence ou encore la continuité des soins ». Les groupements hospitaliers de territoire rendent désormais plus facilement accessible la téléexpertise en imagerie médicale entre professionnels. Ils opèrent ainsi à l’intersection de l’expertise de proximité, de la réduction des inégalités territoriales et la maîtrise comptable des coûts de santé. Pourtant, c’est la crise sanitaire de la covid qui a bouleversé les pratiques. La technique n’attendait que cela pour s’épanouir dans des usages peu coordonnés, sans formation préalable des professionnels. Peu regardante sur la qualité de la communication, l’obligation légale de traçabilité dans le dossier du patient, la garantie de non-répudiation, la certitude de réception des ordonnances par le bon patient, la téléconsultation a pu bénéficier d’un assouplissement des règles dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire instauré par la loi du 23 mars 2020. Les patients ont ainsi pu consulter à distance un médecin qu’ils ne connaissaient pas et sans être orientés par leur médecin traitant. En vue de pallier les disparités d’accès au numérique, la consultation par téléphone a été autorisée pour les femmes enceintes et certains patients (résidant en “zone blanche”, ne disposant pas d’outil vidéo, en ALD ou âgés de 70 ans et plus). D’un peu moins de 500 000 entre le 23 et le 29 mars 2020, le nombre de téléconsultations remboursées par semaine a atteint 1 million au plus fort de la crise de la première vague, en avril, avant de revenir aux alentours de 650 000 à la fin mai 2020.

 

[1] Jean-Marie Caillé. L’imagerie médicale et la médecine. 1991. http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/handle/2042/32656/C&T_1991_22_35.pdf?sequence=1 (dernière visite : 8/1/2021).

[2] Marius Fieschi. Intelligence artificielle en médecine, des systèmes experts. Masson, 1997.

[3] Philippe Stab. La téléconsultation en psychiatrie : évaluation d’une expérience originale dans le haut pays niçois. Thèse de Médecine sous la direction de Pascal Staccini, Faculté de Médecine de Nice, Université Nice Sophia Antipolis, 2001.

[4] Pascal Staccini, Philippe Paquis. Evaluation médio-économique de la télémédecine. Société Française de Neurochirurgie. Congrès d’hiver, Chamonix, 2002.

[5] Bryan Vartabedian. Telemedicine Hype Cycle and the Future of Remote Care. June 2020. https://33charts.com/telemedicine-hype-cycle/ (dernière visite : 10/1/2021).

[6] Vie Publique. La télémédecine, une pratique en voie de généralisation. 2020. https://www.vie-publique.fr/eclairage/18473-la-telemedecine-une-pratique-en-voie-de-generalisation (dernière visite : 10/1/2021).

[7] Dominique Le Gudulec, Katia Julienne. Numérique : quelle (R)évolution ? Rapport d’analyse prospective 2019. Haute Autorité de Santé. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-07/rapport_analyse_prospective_20191.pdf (dernière visite : 8/1/2021).

C'est la crise sanitaire de la covid qui a bouleversé les pratiques. La technique n’attendait que cela pour s’épanouir dans des usages peu coordonnés, sans formation préalable des professionnels​

Pascal Staccini

On mesure aujourd’hui tout le chemin parcouru depuis 20 ans, la nécessaire maturité technique, l’acceptation professionnelle, la sécurité organisationnelle, l’analyse juridique[1], le débat éthique, l’évaluation économique, l’intégration sociétale, pour faire d’un gadget de geek un véritable acte médical encadré et reconnu. A peine démocratisée chez les patients et admise par les professionnels, la télémédecine voit son support numérique embarqué dans le train de l’intelligence artificielle (IA). Dans le monde du numérique, une fois résolus les aspects d’interopérabilité de format et de contenu, l’agnosie des algorithmes peut leur permettre d’être appliqués à tout ensemble de données. Dans le cas de la téléconsultation ou de la téléexpertise quels peuvent être les cas d’usage pertinents ?

 

L’usage d’un système de reconnaissance vocale permet de retranscrire en direct les échanges et d’avoir leur traçabilité écrite, comme le demande le décret de télémédecine. Le résumé de ces échanges peut être fait par le médecin demandeur ou requis sans qu’il y ait de nouvelle saisie. Ce résumé peut être alors intégré au dossier informatisé du professionnel. Il pourra être aussi partagé par le patient au sein de son dossier médical partagé (DMP), devenant ainsi accessible à d’autres professionnels.

Dans les parcours de soins spécialisés, comme la télénéphrologie, la télécardiologie, la télédiabétologie, l’IA peut apporter une aide au professionnel en identifiant les évolutions possibles et risques de complications à court et moyen terme des patients atteints de pathologies chroniques et le guidant, en fonction des recommandations disponibles, dans l’optimisation de leur prise en charge (médecine personnalisée).

Avec le développement des plateformes de téléophtalmologie, des centres de réalisation d’actes (cabinets d’ophtalmologistes et/ou d’orthoptistes) sont mis en réseau avec des ophtalmologistes lecteurs des actes et situés à distance. La compagnie québécoise Diagnos a développé une IA capable de détecter la rétinopathie diabétique. À partir d’une photo de la rétine, le programme est capable de détecter les premiers signes de la maladie. Ces photos sont prises en quelques minutes à l’aide de caméras spéciales qu’on trouve déjà dans plusieurs cliniques, centres d’optométrie et pharmacies d’ici et d’ailleurs. André Larente, le président de Diagnos, affirme que le système parvient à détecter 98,5% des cas de rétinopathie[2]. D’autres algorithmes ont été développés de façon à rechercher des signes d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) (drusen et hémorragies maculaires), de membranes et de trous maculaires, d’une atrophie choriorétinienne myopique, de modifications de la papille évocatrices d’un glaucome, et de déficits de la couche des fibres optiques[3].

Dans le cas de l’utilisation des cabines de télémédecine multicapteurs (soit de façon autonome, soit de façon supervisée par un professionnel de santé), la possibilité de pouvoir inférer sur une éventuelle anomalie peut directement provenir du résultat d’algorithmes travaillant sur l’antériorité des données pour un même patient, voir leur confrontation avec les données connues et partagées par des patients de la même strate.

Doit-on voir dans ces exemples le début d’une utilisation sans limite ? Les possibilités d’assemblage de données numériques hétérogènes et la performance des algorithmes en matière de consommation énergétique, permettent d’imaginer des usages « portables » ou « mobiles ». La prise en compte en temps réel d’un environnement délétère pour le patient, la génération d’alertes et la proposition de conduites correctrices ou optimales, sont autant de progrès à envisager pour le professionnel, certes, mais d’abord pour le patient. Dans ce cas d’espèce, l’application « TousAntiCovid » est la première à connecter l’individu avec son environnement pour lui permettre de gérer des alertes centripètes et centrifuges, mais aussi à connecter l’individu avec les connaissances actualisées sur la maladie.

On rapporte à Churchill cette citation : « mieux vaut prendre le changement par la main avant qu’il ne nous prenne à la gorge ». En d’autres termes, ce n’est pas parce qu’il reste des zones d’incertitude qu’il faut refuser d’aller de l’avant. Après deux décennies d’expérimentations, d’évaluations, d’hésitations, de débats, de lobbying, la télémédecine est une réalité professionnelle et presque d’un usage courant pour le patient. L’aide à la décision apportée par l’IA est encore loin d’une intégration courante dans le quotidien du professionnel de santé. De nombreuses questions persistent, en particulier sur sa place dans le processus décisionnel que l’homme essaie de maîtriser en permanence : l’inférence déductive humaine avec ou contre la solution mathématique d’une équation au sein d’un espace vectorisé normé. Au moment où le numérique harmonise la donnée (quelle que soit sa source) et la rend accessible dès sa création de façon ubiquitaire (le cloud de la 5G), nos rapports à l’IA en santé doivent-ils nous faire craindre la colonisation de nos choix et de nos actions par une rationalité calculée à partir d’observations dont la validité n’est pas connue ? Certes le colonialisme numérique de nos modes de vie est une réalité. La télémédecine a été accusée de déshumaniser la médecine clinique. Elle a pourtant sauvé des vies. Mais ne peut-on pas espérer que l’IA puisse ouvrir d’autres champs prédictifs jusque-là inconnus à nos raisonnements déterministes expérimentaux ? Et de conclure avec Ray Bradbury sur les apports potentiels de nouvelles connaissances de l’IA par rapport à ceux de la médecine expérimentale : « Une présence ancienne ne sent elle pas toujours l’arrivée d’une nouvelle ? »

[1] Nathalie De Grove-Valdeyron, Isabelle Poirot-Mazères. Télémédecine et intelligence artificielle en santé : quels enjeux pour l’Union européenne et les États membres ? Cahiers Jean Monnet, Presse de l’Université de Toulouse 1 Capitole, 2020. Vol. 5 : 269 pages.

[2] 5 applications de l’IA dans le domaine de la santé. CScience IA. 2020. https://www.cscience.ca/2020/06/08/5-applications-de-lia-en-sante/ (dernière visite : 10/1/2021).

[3] Florent Aptel. Glaucome, intelligence artificielle et télémédecine. Les cahiers d’ophtalmologie, 2020. https://www.cahiers-ophtalmologie.fr/glaucome-intelligence-artificielle-et-telemedecine (dernière visite : 10/1/2021).

Pascal Staccini

Institut Europia
Expert ia & santé

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